Anestesia intravenosa en urgencia Rev Chil Anest 2021
En escenarios de urgencia, la TIVA se debe ajustar a los cambios farmacológicos observados en el paciente hipovolémico. En el entendido de que los requerimientos de drogas bajan, se tiende a subdosificar y con ello, aumentar la posibilidad de recuerdo intraoperatorio. La concentración del volumen central y la redistribución de flujo, aumentan la concentración plasmática (Cp) de droga. La disminución del flujo hepático y renal, la hemodilución y la hipotermia afectan el metabolismo y la distribución de las drogas. Cambios en la biodisponibilidad de drogas también se observan secundario a cambios en la concentración de proteínas plasmáticas y acidosis. Cambios farmacodinámicos de los órganos blancos son producto de las alteraciones metabólicas y de temperatura. Por la naturaleza del shock hipovolémico, los estudios sistemáticos han sido fundamentalmente en animales. El volumen de distribución y aclaramiento del fentanilo disminuyen, aumentando los tiempos decrementales. Requiere ajuste de bolo e infusión. Los mismos cambios se observan en el remifentanilo, sin embargo, su vida media contextual no se altera. Para etomidato se observa una contracción centrada en V2 y V3 y una variación farmacodinámica mínima, por lo que no requiere ajuste. Con propofol el aumento de la Cp es proporcional a la hipovolemia, agregándose aumento de la sensibilidad cuando es mayor del 40%. Se muestran ajustes basados en el modelo de Eleveld (de la extrapolación de datos animales) y simulaciones en TIVAtrainer. La experiencia muestra que estas sugerencias sobrestiman la dosis, especialmente los primeros 10 minutos, por lo que se aconseja disminuir el target en 50% en el caso de la reanimación basada en cristaloides y en 20% cuando se prefieren coloides. Por último, la ketamina se ha reposicionado como droga analgésica, no se recomienda como hipnótico, salvo en presencia de propofol o benzodiacepinas. Para propofol, se recomienda una inducción escalonada (junto con remifentanilo y un bloqueador neuromuscular), manteniendo luego con la concentración en en el sitio de efecto (Ce) con la que se alcanzó el LOC. El monitoreo con EEG permitirá una mejor titulación.
