Bloqueadores neuromusculares en UCI: selección, uso y efectos adversos

Los agentes bloqueadores neuromusculares (NMBA) tienen un lugar específico en el manejo del paciente crítico, pero su uso requiere criterio clínico preciso. No son la primera línea para la agitación, la asincronía ventilatoria ni los movimientos no deseados, porque carecen de propiedades sedantes, amnésicas o analgésicas. Su indicación en la UCI se reserva para situaciones en que las estrategias convencionales de sedoanalgesia han fracasado, o para escenarios de urgencia como la intubación endotraqueal emergente.

Entre las indicaciones reconocidas se encuentran la hipoxemia grave refractaria con asincronía ventilatoria severa, los escalofríos por hipotermia terapéutica tras paro cardíaco, el estado asmático refractario, la hipertensión intracraneal con movimientos musculares que agravan la presión intracraneal, y condiciones que cursan con hiperactividad muscular como el tétanos o el síndrome neuroléptico maligno. También se usan para facilitar procedimientos breves como broncoscopia o endoscopia.

Selección del agente según la condición del paciente

La elección del NMBA no es universal: depende principalmente de la función renal y hepática del paciente. Para infusiones continuas, el cisatracurio es el agente preferido porque su metabolismo ocurre por eliminación de Hofmann, un proceso espontáneo a pH y temperatura fisiológicos que no depende de la función renal ni hepática. Este perfil lo hace conveniente en pacientes con falla orgánica múltiple. Para la intubación en UCI, el rocuronio se usa como alternativa a la succinilcolina: tiene inicio rápido y duración intermedia, y no conlleva el riesgo de hiperpotasemia que sí presenta la succinilcolina en la población críticamente enferma.

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En pacientes con insuficiencia hepática o renal, los aminoesteroides como pancuronio, vecuronio y rocuronio se deben evitar o usar con cautela, ya que su vida media se prolonga en estos contextos. En el paciente adulto mayor, los cambios fisiológicos propios de la edad, como la reducción del gasto cardíaco y de la tasa de filtración glomerular, también prolongan el efecto de los NMBA. En pacientes con sepsis grave, el cisatracurio puede mostrar una respuesta reducida a los esquemas de dosificación habituales. La hipotermia prolonga la acción de todos los NMBA no despolarizantes, incluido el cisatracurio, al enlentecer la propia eliminación de Hofmann.

Administración, monitoreo y efectos adversos relevantes

Los NMBA se administran por vía intravenosa, ya sea en bolo o en infusión continua; la vía intramuscular se descarta por su absorción errática. Para parálisis transitoria se prefieren bolos de agentes de acción prolongada como rocuronio; para parálisis sostenida se eligen infusiones de agentes de acción más corta como cisatracurio. El nivel de parálisis necesario varía según la indicación: algunos pacientes requieren solo un bloqueo del 50 al 70 por ciento, mientras que otros necesitan un bloqueo del 80 al 90 por ciento.

El monitoreo debe incluir evaluación clínica regular y estimulación de nervios periféricos mediante recuento de tren de cuatro (TOF). La profundidad del bloqueo debe evaluarse cada 2 a 3 horas hasta estabilizar la dosis, y luego cada 8 a 12 horas. Se recomienda la interrupción diaria de la infusión para reevaluar la necesidad de continuar la parálisis. Al interrumpir, no es necesario reducir la dosis en forma gradual, pero sí mantener sedoanalgesia adecuada.

Los efectos adversos más graves incluyen reacciones alérgicas, con anafilaxia mediada por IgE que se presenta con mayor frecuencia asociada a succinilcolina y rocuronio, y con reactividad cruzada entre NMBA en más del 60 por ciento de los casos. Los efectos cardiovasculares adversos, principalmente hipotensión, se asocian a liberación de histamina o efectos sobre el sistema nervioso autónomo. La debilidad adquirida en UCI (ICUAW) es una complicación posible, especialmente en uso prolongado, sepsis grave o uso concomitante de glucocorticoides. Otras complicaciones prevenibles con cuidados de soporte adecuados son las úlceras por decúbito, las abrasiones corneales, el tromboembolismo venoso y la conciencia durante la parálisis.

Edward A Bittner. Agentes bloqueadores neuromusculares en pacientes críticamente enfermos: uso, selección de agentes, administración y efectos adversos. UpToDate. 2020. Disponible en: https://ezproxy.ufro.cl:2269/contents/neuromuscular-blocking-agents-in-critically-ill-patients-use-agent-selection-administration-and-adverse-effects/