📌 Nutrición enteral temprana en sepsis: ¿mito o evidencia clínica relevante?

Introducción

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La sepsis continúa siendo uno de los mayores desafíos en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), con una alta mortalidad y secuelas funcionales en los sobrevivientes. Uno de los puntos más debatidos en su manejo es el momento óptimo para iniciar la nutrición enteral (NE). Mientras algunas guías recomiendan comenzar en las primeras 24 horas, otras sugieren esperar hasta lograr estabilidad hemodinámica. Esta falta de consenso genera incertidumbre entre los profesionales de la salud, que deben equilibrar los beneficios potenciales de la NE temprana con el riesgo de complicaciones intestinales. Una revisión sistemática publicada en Nutrients (2023) analizó 11 estudios con más de 2.400 pacientes críticos con sepsis, evaluando el impacto de la NE temprana en mortalidad, días de ventilación mecánica y complicaciones gastrointestinales. En este artículo exploraremos los hallazgos principales, sus implicancias clínicas inmediatas y cómo pueden orientar las decisiones terapéuticas en la práctica diaria.

1️⃣ Reducción de mortalidad: evidencia aún inconclusa

La revisión encontró que, en los ensayos clínicos aleatorizados, la nutrición enteral temprana no mostró beneficios significativos en mortalidad. En algunos estudios de cohortes, se observaron tendencias favorables, como en el trabajo de Jiang et al., donde la mortalidad a 60 días fue menor en el grupo con NE temprana (37% vs 53%). Sin embargo, otros ensayos de gran escala, como el de Reignier et al., no confirmaron diferencias. Esta inconsistencia refleja la heterogeneidad de definiciones y poblaciones estudiadas, lo que impide establecer conclusiones definitivas. Para usted como clínico, esto significa que iniciar la NE precozmente no garantiza mejorar la supervivencia, y debe considerarse caso a caso.

2️⃣ Impacto en la estadía en UCI y ventilación mecánica

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Dos estudios incluidos mostraron una reducción de entre 1 y 3 días en la estancia en UCI cuando la NE se inició precozmente. Además, Patel et al. reportaron un aumento en los días libres de ventilación mecánica en pacientes con NE temprana. Estos resultados sugieren un beneficio potencial en la recuperación funcional y la reducción de complicaciones asociadas a la inmovilización. No obstante, estos hallazgos no fueron consistentes en todos los estudios, lo que plantea dudas sobre su aplicabilidad general. Aun así, en la práctica, adelantar la nutrición puede favorecer la rehabilitación del paciente crítico al disminuir la debilidad adquirida en UCI.

3️⃣ Riesgo de complicaciones intestinales: un punto de alerta

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Uno de los hallazgos más relevantes fue que la NE temprana podría incrementar el riesgo de complicaciones gastrointestinales, como vómitos e isquemia intestinal. En el ensayo de Reignier et al., el riesgo relativo de isquemia intestinal fue 3,8 veces mayor en el grupo con NE temprana. Aunque este desenlace no se replicó de forma consistente en otros estudios, plantea la necesidad de vigilancia estricta. Para los equipos clínicos, este dato subraya la importancia de una monitorización cuidadosa de la tolerancia intestinal, ajustando la estrategia nutricional según la evolución hemodinámica del paciente.

4️⃣ Discrepancias en las guías internacionales

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Las recomendaciones internacionales no son uniformes. La Surviving Sepsis Campaign 2021 sugiere iniciar la NE dentro de las primeras 72 horas, mientras que la ASPEN/SCCM enfatiza esperar hasta lograr estabilidad hemodinámica. La ESPEN 2019 propone un enfoque intermedio: comenzar la NE una vez alcanzada la estabilización, pero sin retrasarla innecesariamente. Estas diferencias reflejan la falta de evidencia sólida y la necesidad de personalizar las decisiones según el estado clínico. Como profesional, resulta clave integrar las guías con la evaluación individual del paciente, evitando protocolos rígidos.

5️⃣ Implicaciones prácticas para el manejo clínico

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En la práctica, la decisión de iniciar la NE temprana debe considerar:

• Estado hemodinámico y necesidad de vasopresores.
• Presencia de disfunción intestinal o riesgo de isquemia.
• Objetivos de reducción de estadía en UCI y ventilación mecánica.

Los datos disponibles indican que la NE temprana no es universalmente beneficiosa ni perjudicial, sino que depende del contexto clínico. La clave está en adoptar un enfoque individualizado, con monitorización estrecha y protocolos flexibles.

🔎 Conclusión

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La evidencia actual muestra que la nutrición enteral temprana en pacientes con sepsis crítica no ofrece un beneficio claro en términos de mortalidad, aunque puede contribuir a reducir la estancia en UCI y acelerar la liberación de ventilación mecánica en algunos casos. Sin embargo, su implementación también se asocia a un riesgo aumentado de complicaciones intestinales, lo que obliga a una evaluación clínica cuidadosa.

En un escenario donde las guías internacionales aún difieren, la decisión no debe basarse únicamente en el tiempo de inicio, sino en la estabilidad hemodinámica del paciente y la capacidad del equipo para monitorizar complicaciones. Los profesionales de la salud deben interpretar estas evidencias con prudencia y aplicar un enfoque individualizado, priorizando siempre la seguridad del paciente.

En conclusión, la NE temprana sigue siendo un campo en evolución, donde se necesitan más ensayos clínicos homogéneos y de alta calidad. Mientras tanto, su papel en la sepsis debe considerarse como una herramienta estratégica que, usada con criterio, puede aportar beneficios en contextos específicos. ¿Está su equipo preparado para integrar protocolos dinámicos de nutrición enteral en el manejo de la sepsis?